《伤寒杂病论》中被后世称为“天下第一方”的桂枝汤桂枝三两（去皮）芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）桂枝汤虽然出现在太阳篇，但桂枝汤本为解肌，是太阴的问题，《黄帝内经》四季脾旺不受邪，脾主肌。一年之中时序交替出现春、 夏、秋、冬四季，也是指四季之末。 《素问 ·太阴阳明论》道：“脾者土也，治中央，常以 四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天 地，故上下至头足，不得主时也。”“四季脾旺不受邪”蕴含了“脾分主四时”的理论。“见肝之病，知 肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”的语境，得知是脾气充实，肝病无法向其传 变而不受邪。《素问 · 玉机真脏论》所说的：“脾脉者土也，孤脏 以灌四傍者也。”“四季脾旺不受邪”开启了“治未病”的路径，顾护脾土是“治未病”的关键措施。桂枝与芍药是3两对3两，但在后续条辨场景中，以此为基础出现了很多的变方大致的方向有：桂枝加芍药/桂枝去芍药、桂枝加桂/桂枝去桂并以此衍生出不同的组方，其实如果再细分一下：桂枝汤本身，是桂枝甘草汤+芍药甘草汤的合方，这里是理法上的合方。这里再列举桂枝加桂/去桂的汤方治证条辨与医案。条辨平脉法下：冲脉伤，寸脉短而涩，时咳不休，有声无物，劳则气喘，当补气；冲脉为病，气上逆而里急，脉当浮虚而数，治属太阴。【7.90】烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。【7.34】发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚也，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。防己黄芪汤，喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令有微汗，差。【7.35】奔豚病，从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止者，皆从惊恐得之。【7.36】奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。【4.15】风温者，因其人素有热，更伤于风，而为病也，脉浮弦而数。若头不痛者，桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。【5.43】风病，四肢懈惰，体重，不能胜衣，胁下痛引肩背，脉浮而弦涩，此风邪乘脾也，桂枝去桂加茯苓白术汤主之；【6.29】太阳病，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。1、加桂枝——气上冲，纳肾气【7.90】烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。防己黄芪汤，加减法，“气上冲者，加桂枝三分；”冲脉上冲为身体本能发动，受到一定刺激后身体启动上冲之力，呈现上冲现象。柯韵伯曰：「寒气外来，火邪不散，发为赤核，是将作奔豚之兆。从少腹上冲心，是奔豚已发之象也。此因当汗不发汗，阳气不舒，阴气上逆，必灸其核以散寒。仍用桂枝以解外，更加桂者，补心气以益火之阳，而阴自平也。」成无己曰：「烧针发汗，损阴血而惊动心气，针处被寒气聚而成核，心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。《金匮要略》曰：『病有奔豚，从惊发得之。』肾气欲上乘心，故其气从少腹上冲心也。先灸核上以散其寒，与桂枝加桂汤以泄奔豚之气。」——外证未解，纳浮阳小柴胡汤，加减法，“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；”《活人书》：春月伤寒，热多者，小柴胡汤主之，不渴外有微热者，小柴胡加桂枝也，嗽者，加五味子也。太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。实际为理中汤加桂枝四两。程郊倩曰：「太阳病，外证未除而数下之，表热不去而里虚作利，是曰协热。利下不止，心下痞硬者，里气虚而土来心下也。表里不解者，阳因痞而被格于外也。桂枝行阳于外以解表，理中助阳于内以止利，阴阳两治，总是补正令邪自却。缘此痞无客气上逆动膈之阳邪，辄防阳欲入阴，故不但泻心中芩连不可用，并桂枝中芍药不可用也。协热而利，向来俱作阳邪陷入下焦，果尔安得用理中耶！利有寒热二证，但表热不罢者，皆为协热利也。」——心悸，降气且导心阳下行，为肾气发动欲作奔豚之待发状态。少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。“悸者，加桂枝五分”刘昆湘曰：「此示少阴纯属水寒之证。少阴病至于四逆，则胃肾之阳俱亡，法当呕吐下利，因三焦尽属寒证，水隔在上，得汤不受而吐，故改汤为散，脉当沉滑而微。四逆散即四逆汤四味为散，白水和煎数沸，并渣服之。则虽呕而不得尽出，药力达胃，必呕吐渐疏，仍可以汤法继之。其随证加减之例，如咳者加五味子、干姜，并主下利，敛肺则大肠自收摄也。悸者加桂，降冲气且导心阳使下行也。小便不利者加茯苓，淡味以渗泄也。腹中痛者加附子，温肾寒以启胃阳也。泄利下重者，以薤白煮汤下散，通肺与大肠之气痺也。」徐灵胎曰：心下悸，是扰胸中之阳。脐下悸，则因发汗太过，上焦干涸，肾于上救。故重用伏苓以制肾水，桂枝以治奔豚。张卿子曰：汗者心之液，发汗后，脐下悸者，心气虚而肾气发动也。肾之积，名曰奔豚，发则从少腹上至心下，为肾气逆，欲上凌心，今脐下悸，为肾气发动，故云欲作奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣汤，以降肾气。2、去桂枝——温病，阳气内盛素有热成温病【4.15】风温者，因其人素有热，更伤于风，而为病也，脉浮弦而数。若头不痛者，桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。桂枝汤为达荣之剂，凡热在皮毛，因荣郁不能外散者，当用此法（如火逆惊狂之类，热由外入，故仍用桂枝法助荣气以散火邪）。若伏气时行，温邪发自血分，或杂病血枯荣热之候，桂枝皆在禁例。假令温邪干脑，便知热已在荣，故风温头痛者，桂枝不可与也。——隐含留芍药的敛阴存津的理法服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。刘渡舟：有桂枝加芍药汤，有桂枝去芍药汤，就应该有桂枝去桂汤，这样一来，使得阴阳相互对应，符合疾病的变化及其治疗的客观规律，从这一点分析，桂枝汤而去桂这种情况确实是存在的。其次，从桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成来看，不妨将它与苓桂术甘汤对应起来，以便更加清楚地认识去桂的意义。“苓芍术甘汤”能够和阴利水，正好与苓桂术甘汤通阳利水构成阴阳对应的关系。而其中又有生姜、大枣，则犹如苓桂术甘汤有苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤之变通。既然如此，仲景为什么不直接称之为“苓芍术甘汤”,反而要把它称为“桂枝去桂加茯苓术汤”?这里面可能有两个原因。其一，仲景文笔，条文排列往往有前后对举之法，既然列出桂枝去芍药汤，所以又指出桂枝汤还有去桂这一方法，使人对照看待，以见“胸满”与“心下满微痛”两证有上下之不同；其二，仲景恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓住桂枝不放，而过分执意桂枝的解表作用，因而强调了本方必须是去桂枝而留芍药。所以，读仲景书一定要能从隐藏之处求出其奥义所在。

图片

365建站客服QQ：800083652365站群医案【桂枝加桂汤治呕吐腹痛奔豚医案】岳美中：娄某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛一年余，于 1973 年 4 月 16 日远道来京就诊。询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹见结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。此中医之奔豚气。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎温服，每日1剂。共服上方 14 剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃蠲饮，嘱服10剂。药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，与理中场加肉佳、吴萸，数剂而愈。(岳美中医案集)仲景云：“奔脉病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”本案其女暴亡，悲哀忧思过甚。致发心脾阳虚，火不下达，下寒上逆。因下焦寒气有或聚或散之时，所以少腹痛块有或隐或现之候，心阳虚损，下寒上逆，则气从少腹上冲心。与桂枝加桂汤温阳降逆，正中病机，果有神效。【桂枝加桂汤治心痛奔豚医案】中医民间疗法：邢某，女性，51 岁，1998 年 12 月 24 日初诊患者自诉心痛 3 个月，从凌晨 4 点多心痛发作，心慌，自觉气从心下上冲至咽，或窜及两胁、肩背，心中恐惧，有濒死感，伴烦躁易怒，上胸腹背部汗出或晨寒，持续 10 余分钟后缓解。曾服中西药物效果不佳。纳可，便溏，舌质暗，苔薄白润，脉弦细。辨为奔豚病(胸痹)，拟以温通心阳，平冲降逆治之，方用桂枝加桂汤：桂枝 30g、白芍 18g，炙甘草 10g、大枣 6 枚、生姜 30g，每日 1 剂水前服，3 剂后诸症减轻，再服 l5 剂，胸腹部温暖舒适，大便成形。此后曾有轻微发作，予桂枝加桂汤出入，7 剂后病愈，随访至今未复发。【桂枝加桂汤治气从少腹上冲心下奔豚医案】（青海医药杂志)患者，男 64 岁，初诊 1994 年 8 月 24 日，主诉有一股气从少腹上冲心下，胀满作痛，历时 4 天，发作 3 次，每次发作时问 3 分钟至 2 小时不等，痛止，则气团亦消失，气团大小形态如鸡子，吐出几口气后感轻松，吐出气体无特殊玲热感，心中烦闷，腹部得热则舒。诊为奔豚气，方用桂枝加桂汤。处方：桂枝 75g、白芍 45g、生姜 45g、炙甘草 30g、大枣 12枚取头煎，分 3 次温服。几日后来告知，服上药后次日晨起感口干，痰中略带血丝，原病症未再发作。【桂枝去桂加茯苓白术汤治数年低热患者医案】陈慎吾先生曾治一数年低热患者，这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了。主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。【桂枝去桂加茯苓白术汤治治吏部谢芝田患头项强痛验案】陈修园医案：嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白朮汤，一服遂瘥。陈修园：《内经》云：三焦、膀胱者，腠理毫毛其应，是言通体之太阳也。此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术汤主之，所以去桂者，不犯无汗之禁也；所以加茯芩、白术者，助脾之转输。令小便一利，则诸病霍然矣。按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。无 风 似 静重要说明：本号仅用于自学《伤寒杂病论》古籍学习记录，均是学习的点滴，许多观点不一定成熟正确，阅者自辨，也不具备教人的能力，文中方药不作治病推荐，也不接受治病要求，仅用于交流本书心得体会，如有治病需求请自行求医。在对话框内回复“桂林古本”或者“伤寒杂病论”或者“古本”可获得目前质量最好的《伤寒杂病论》电子版本。劝学桂林古本《伤寒杂病论》 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。